Seguindo a recomendação do pessoal do Torre de Marfim, segundo a qual o que devemos fazer quando queremos distorcer a realidade é botar os números no pau-de-arara até que eles confessem, vou comentar este post da Nariz Gelado:

Enquanto isso, no país da saúde em estado de quase perfeição…

Faleceu, no início da tarde de ontem, o segundo brasileiro com suspeita de febre amarela.
A última manifestação da doença em área urbana foi no século passado: em 1942.
Conclui-se, pois, que o governo Lula está de parabéns por ter quebrado mais um recorde. Desde Getúlio Vargas a saúde dos brasileiros não era tratada com tamanho desleixo.

Vamos ver a evolução do número de óbitos por febre amarela nos últimos anos, segundo dados do Ministério da Saúde:

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Como se vê, de fato a maior concentração de óbitos por febre amarela se dá nos anos do governo FHC, com uma pequena “entrega” de óbitos ainda em 2003.
É, eu sei que ela está falando em infestação em área urbana. O problema é que isso também não é uma novidade. A forma urbana da febre amarela é transmitida pelo mosquito Aedes Egypti. Eis a história desse mosquito no Brasil, segundo Pedro Luiz Tauil, da Faculdade de Medicina da UnB:
Em 1955, o Brasil conseguiu eliminar do seu território o mosquito Aedes aegypti, outros 17 países das Américas também obtiveram o mesmo êxito, certificado pela Organização Pan-americana da Saúde. Porém, o Brasil e todos estes países sofreram reinfestações. No Brasil, a imensa maioria delas foi detectada precocemente e eliminada. Em 1967, houve uma re-infestação importante em Belém, Pará, e São Luiz, Maranhão, que foi eliminada em 1973. Em 1976, porém, a partir do porto de Salvador, Bahia, houve uma reinfestação que, infelizmente, não só não foi eliminada, como se propagou para todo o País. Em 1977 atingiu o Rio de Janeiro, em 1979, o Rio Grande do Norte e em 1981, Foz do Iguaçu, Paraná. A partir daí, todas as Unidades da Federação foram atingidas (Nobre et al, 1991). Atualmente, dados do Ministério da Saúde, revelam que cerca de 4.000 municípios já registraram a presença do mosquito em seus territórios. Todos os países americanos, com exceção do Canadá e Chile, encontram-se também infestados por este mosquito.
No Brasil, com o desaparecimento da modalidade urbana da doença e a manutenção de epizootias e casos humanos silvestres, estudos anteriores a década de 70, tornaram possível definir três áreas epidemiologicamente distintas, com risco de transmissão da doença, que foram sendo modificadas a partir de 1997: endêmica ou enzoótica (região Norte e Centro Oeste e estado do Maranhão); epizoótica ou de transição: abrange uma faixa que vai da região centro-sul do Piauí, oeste da Bahia, noroeste de Minas Gerais, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul, e área indene, que corresponde a área onde não há circulação comprovada do vírus amarílico e abrange os estados da região nordeste, sudeste e sul. Em função da última epidemia ocorrida em Minas Gerais no ano de 2003, foi definida uma área indene de risco potencial para circulação viral, contígua à área de transição, que apresenta ecossistemas semelhantes, considerando critérios históricos, hidrográficos e de vegetação e que compreende os municípios do sul de Minas Gerais e da Bahia e a região centro-norte do Espírito Santo.”
Graco Carvalho Abubakr, que faleceu estes dias aqui em Brasília, havia ido passar o reveillon em Pirenópolis, cidade de Goiás, que é um estado que faz parte da área endêmica. Teoricamente, todo mundo que se dirige à região endêmica deveria se vacinar _ o que não ocorre. Eu mesmo moro aqui em BSB há mais de dez anos e nunca me vacinei. Mas o mesmo ocorre com pessoas mais capacitadas e célebres _ o médico Drauzio Varella apanhou febre amarela em uma viagem à Amazônia em 2004.
E mais: a correta estratégia de combate à febre amarela é objeto de controvérsia, segundo o texto de Tauil, “Controvérsia Atual sobre a Vacinação contra a Febre Amarela no Brasil“. Ele resume a controvérsia da seguinte forma:

“1. Deve-se vacinar gradualmente toda a população brasileira, inclusive incluindo a vacina de febre amarela no calendário de vacinação de crianças a partir dos 9 meses de idade, e correr o risco de raríssimos eventos adversos graves, idiossincrásicos, em indivíduos com baixíssimo risco de adquirir a doença, pois vivem em áreas sem transmissão da febre amarela, mas onde a presença do Aedes aegypti é uma ameaça constante para a re-urbanização da doença?
2. Ou deve-se vacinar apenas a população residente em áreas com transmissão de febre amarela silvestre ou que para lá se dirigem, correndo-se o risco de operacionalmente não se ter possibilidade de vacinar todos esses visitantes oportunamente e tendo-se em vista que não se conhece exatamente a área de transmissão, pois esta tem se ampliado nos últimos anos? Nesse caso, a vigilância epidemiológica seria capaz de detectar surtos incipientes de transmissão urbana, caso ocorressem, e, mesmo utilizando-se efetivamente da vacinação de bloqueio, o país estaria preparado para os prejuízos humanos, sociais e econômicos, no caso de uma epidemia, mesmo que localizada, de febre amarela urbana no Brasil?”

Como se vê, a controvérsia surge do fato de que embora raros, há casos de morte pela própria vacinação, como no exemplo dos

(…) óbitos de quatro pessoas associados à vacina: um em 1999, em Goiânia, GO, um em Americana, SP, em março de 2000 (Vasconcelos et al, 2001), um em Jacutiba, mg, em março de 2001 e outro em Três Passos, RS, em setembro de 2001(Informação pessoal CENEPI, MS). Na literatura são relatados casos de óbito associados à vacina nos Estados Unidos e na Austrália.(Marinneau et al, 2001) Assim, a vacinação indiscriminada da população de área infestada pelo Aedes aegypti e/ou pelo Aedes albopictus
deve ser reconsiderada e somente adotada quando o risco de transmissão urbana for elevado ou quando as pessoas se dirigirem para áreas endêmicas da forma silvestre. Aprimorando-se a vigilância epidemiológica, poder-se-ia admitir a ocorrência de um surto da doença e instituir rapidamente a vacinação de bloqueio, evitando-se a sua propagação.

E, por outro lado, também há bons argumentos favoráveis à vacinação em larga escala:

Por outro lado, a imunoproteção aos viajantes para área de transmissão de febre amarela silvestre está progressivamente mais difícil de ser alcançada por problemas operacionais. Como vacinar oportunamente (10 dias antes da viajem) pessoas que se deslocam rapidamente de áreas indenes para áreas com transmissão, pois estas estão cada vez mais próximas daquelas? Além disso, como saber quais são as áreas realmente indenes de febre amarela silvestre, uma vez que a área transmissão esporádica tem se ampliado rapidamente?

Este último parágrafo do Tauil toca em assuntos importantes. O avanço da fronteira agrícola para dentro das florestas e o povoamento de áreas recém-conquistadas aos ermos do interior brasileiro sem dúvida aumentam muito a probabilidade de infestação. As mudanças climáticas também podem contribuir para isso, pois, como vimos em post anterior neste blog, até mesmo a Itália está se vendo às voltas com doenças tropicais.

A estratégia perseguida pelo Ministério da Saúde, aparentemente, vem sendo a de estender a cobertura da vacinação a 100% dos municípios, com estratégias diferenciadas segundo as características do local (área endêmica, área indene, etc):

As ações de prevenção e controle da febre amarela tem como meta atingir a cobertura vacinal de 100% em todos os municípios, com estratégias diferenciadas de vacinação: nas salas de vacinas, vacinação casa a casa na zona rural, nas escolas, em campanhas e ação conjunta com PACS e PSF. Outras estratégias incluem: monitoramento rápido da cobertura local; avaliação sistemática dos eventos adversos; estimulo ao porte de cartão; atividades de sensibilização para adesão da vacinação do adulto; vacinação de grupos de maior vulnerabilidade e específicos, tais como bóia fria, assentamentos, acampamentos de sem terra, caminhoneiros e áreas indígenas; articulação e parcerias de ações conjuntas com outras instituições governamentais e não governamentais.”

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Em suma: Nariz Gelado precipita-se. Primeiro porque as mortes havidas até agora não parecem caracterizar realmente um surto de febre amarela urbana. Segundo, porque é meio complicado culpar um governo que produziu menos óbitos do que o que lhe antecedeu. Terceiro, finalmente, porque como vimos há um trade-off entre as estratégias de combate à febre amarela, e qualquer uma delas produzirá um certo número de vítimas.